Was ist die Aufgabe der Pflegedokumentation durch den Pflegedienst?
Die Pflegedokumentation stellt in schriftlicher Form an zentraler Stelle alle wichtigen Informationen zu einer pflegebedürftigen Person und deren geplanter und durchgeführter Pflege zusammen. Ebenfalls finden sich die Historie der durchgeführten Pflege, die Pflegeberichte und alle Vorkommnisse darin. So sind Veränderungen jederzeit erkennbar.
Wer schreibt die Pflegedokumentation?
Nur das Pflegedienstpersonal, das an der Pflege des pflegebedürftigen Menschen direkt beteiligt ist, darf Informationen in der Pflegedokumentation eintragen.
Der oder die Pflegebedürftige hat auf jeden Fall ein Recht, diese Dokumentation einzusehen.
Angehörige hingegen dürfen dies nur, wenn der oder die Pflegebedürftige dem zustimmt oder eine entsprechende Vollmacht oder offizielle Betreuung vorliegt.
Was gehört zur Pflegedokumentation bei einem Pflegedienst?
Patienten-Datenblatt
Grundlage ist das Patientenstammblatt, auf dem alle persönlichen Daten zum/ zur Pflegenden enthalten sind.
Pflegeanamnese
Dann werden in der Pflegeanamnese alle Informationen gesammelt, die Grundlage für die Formulierung der Pflegeziele und der daraus resultierenden Pflegeplanung und die Pflege sind. Dazu gehören alle aktuellen Bedürfnisse und Fähigkeiten der pflegebedürftigen Person, aber auch bestehende Probleme. Aufgeführt wird, wie hoch der Grad der möglichen Selbstversorgung und bei Leistungen von Gedächtnis und Konzentration ist. Aber auch der Zustand der Vitalfunktionen und Probleme mit Herz-Kreislauf, Stoffwechsel, Atmung oder Schmerzen müssen beschrieben werden.
Genauso wird die Lebenssituation beschrieben. Dazu gehören die Biografie, soziale Beziehungen, Bezugspersonen, Angewohnheiten und Beschreibungen zur Wohnung und dem Umfeld. Auch die Affektivität und die Grundstimmung finden hier Erwähnung.
Pflegeplanung
In der Pflegeplanung werden die Maßnahmen festgehalten, die zum Erreichen der Pflegeziele führen sollen.
Pflegebericht
Das regelmäßige und sinnvolle Verfassen des Pflegeberichts ist das Herzstück der Pflegedokumentation. Hier wird das aktuelle Befinden der zu pflegenden Person schriftlich festgehalten.
1.)
Ein Teil sind frei formulierte, faktenbasierte Beschreibungen von Abweichungen von der Pflegeplanung, akuten psychischen Auffälligkeiten, Schmerzen, aber auch von Vorkommnissen wie Stürzen oder Problemen mit Angehörigen. Diese Beschreibungen sollten immer bewertungsfrei, knapp und rein faktenbasiert nach dem Muster Vorkommnis – Handlung – Ergebnis aufgebaut sein.
2.)
Der zweite Teil der Zustandserfassung kann zur Zeitersparnis über feste Protokolle und Tabellen vorgenommen werden. Solche Protokolle können die Auswertbarkeit und Einsicht in die Entwicklung von Vitalzeichen, Miktion (Harnentleerung), Trinken, Nahrungsaufnahme, Wundverlauf, Mobilität und mehr vereinfachen.
3.)
Und zum Dritten müssen die Aufgaben bzw. Aufgabenkomplexe entsprechend der Vorgaben als erledigt gekennzeichnet werden. Hierzu ist der genaue Zeitpunkt durch die durchführende Person im Durchführungsnachweis mit einer persönlichen Kennzeichnung zur späteren Zuordnung einzutragen.
Weitere Daten in der Pflegedokumentation
Weitere Daten, die in der Pflegedokumentation gesammelt werden, sind die Liste über andere Mitversorgende wie Ärzte und Therapeuten, die Zusammenstellung von ärztlichen Anordnungen und Therapiemaßnahmen. Ebenfalls enthalten sein muss der vollständige Medikamentenplan.
Wie oft muss die Pflege durch den Pflegedienst dokumentiert werden?
Die Häufigkeit des Pflegeberichtes hängt von der Häufigkeit und dem Pflegeaufwand ab. Je häufiger die ambulante Pflege durch den Pflegedienst durchgeführt, desto mehr werden die Pflegeeinsätze ohne Pflegebericht.
Findet die ambulante Pflege nur ein- oder zweimal in der Woche statt, muss ein Pflegebericht alle zwei Wochen angefertigt werden. Das entspricht einem Pflegebericht ungefähr alle vier Pflegeeinsätze.
Bei drei Pflegeeinsätzen am Tag wird nur noch ungefähr nach jedem siebten Pflegeeinsatz ein Pflegebericht erwartet, das wäre dann dreimal in der Woche.
Was ist bei der Pflegedokumentation wichtig?
Jeder Eintrag soll erst nach der Abarbeitung als durchgeführt gekennzeichnet werden und das auch nur von der durchführenden Person selbst.
Freie Formulierungen im Pflegebericht müssen rein aus Fakten bestehen, keine eigenen Situationsbewertungen, schwammige oder nichtssagende Aussagen ohne echte Fakten. Fakten können mit diesen Fragen zusammengetragen werden: wer, wann, was, warum, wie oft und ggf. mit wem, wenn es sich um eine Interaktion handelt.
Der Pflegebericht muss gut und dauerhaft lesbar sein. Kein Bleistift und eine sorgfältige Handschrift ohne Überkleben, Überschreiben oder Übermalen lauten die Mindestanforderungen. Diese sind inzwischen durch die mehrheitlich digitale Erfassung nicht mehr nötig. Auch der Datenschutz und die Zugangsbeschränkungen zur Pflegedokumentation sind derart leichter umzusetzen.
